Zwartboek CAK: chronisch zieken in de kou

In het Zwartboek CAK vertelt Mia van de Ven (62) haar verhaal. het dossier dat zij heeft aangelegd over haar aanvraag van de compensatie eigen risico is inmiddels enkele centimeters dik. Waar gaat het over? Eigenlijk is het heel simpel: zij en haar man hebben beiden diabetes en krijgen daarvoor dezelfde medicijnen. Híj kreeg in september 2008 een brief van het Centraal Administratie Kantoor (CAK), waarin stond dat hij recht had op een compensatie van het eigen risico, te weten 47 euro. Maar zíj kreeg niks. En dus is haar vraag: waarom niet? In het dossier kan zij het antwoord niet vinden.

Van de Ven is daarmee een van de slachtoffers van de problemen die zijn ontstaan bij de uitvoering van de compensatieregeling voor het eigen risico in de ziektekostenverzekering. Dat eigen risico werd ingevoerd in 2008, als opvolger van de bekritiseerde noclaimregeling. In 2008 was het eigen risico in de ziektekostenverzekering 150 euro, in 2009 155 euro. Omdat het niet eerlijk zou zijn als chronisch zieken elk jaar de volle mep kwijt zouden zijn, werd besloten deze doelgroep te compenseren. In 2008 waren verzekerden gemiddeld zo'n 103 euro kwijt aan het eigen risico, zo werd berekend, en dat moet ook gelden voor chronisch zieken. Stort het verschil - 47 euro - op de rekeningen van chronisch zieken en de zaak is weer in balans.

Tot zover geen vuiltje aan de lucht. Maar in de uitvoering is nogal wat misgegaan. Misschien wel omdat het CAK ermee werd belast. "Dat is de club die we kennen van de chaos rond de inning van de eigen bijdrage van de AWBZ", zegt Willem Banning, bestuurder bij FNV Bondgenoten, met ouderen en uitkeringsgerechtigden in zijn pakket. Bovendien werden er nogal ondoorzichtige criteria opgesteld: om in aanmerking te komen voor de tegemoetkoming moet je een aandoening hebben die op een lijst voorkomt, je moet medicijnen gebruiken die op een lijst staan, en dat in voldoende 'dagdoseringen', zoals dat heet. Of je moet een halfjaar in een AWBZ-instelling hebben verbleven. Het CAK toetst deze criteria op basis van gege-vens van de verzekeraar.

Platgebeld

Duizenden mensen zijn inmiddels het spoor bijster geraakt in deze niet al te heldere criteria, zo heeft ook de bond mogen ervaren. Toen op informatiebijeenkomsten bleek dat veel mensen vragen hadden over de regeling, besloot de bond er in het ledenblad OuderenWijzer een artikel over te publiceren. "Vervolgens werden we platgebeld", vertelt Banning. "Het gaat de mensen niet alleen gaat om die 47 euro. Ze voelen zich als chronisch zieke miskend en in de kou gezet", vertelt de bestuurder.

Op een oproep om klachten schriftelijk te melden, kwamen in korte tijd meer dan honderd reacties. In dezelfde tijd opende de koepel van patiëntenverenigingen CG-Raad een meldpunt, waar niet minder dan drieduizend klachten binnenkwamen. En ook de Nationale Ombudsman heeft het geweten: in 2008 zetten 1160 mensen een klacht op papier, waarmee het CAK in één klap een eerste plek in de top-tien verwierf, boven het UWV.

Gebrekkige communicatie

Eind oktober dit jaar stond de teller op 745, naast 450 telefonische klachten. Rode draad van de klachten die bij de bond zijn binnengekomen, is de gebrekkige communicatie van het CAK, zo blijkt uit een zwartboek dat FNV Bondgenoten inmiddels over de regeling heeft samengesteld. Het callcenter is slecht bereikbaar en weet vaak geen antwoord op vragen, beloftes van terugbellen worden niet nagekomen en een enkele keer worden mensen ronduit onbeschoft behandeld. Toen Van de Ven een aanvraagformulier wilde hebben, kreeg ze aanvankelijk te horen dat het systeem van het CAK overbelast zou raken als iedereen die recht dacht te hebben op een tegemoetkoming een formulier zou krijgen. "Het was bijna beledigend", zegt zij. Na een e-mail kreeg zij haar formulier wel. Met een excuus, dat dan weer wel.

Volstrekte willekeur

Uiteraard hebben veel klachten ook betrekking op het niet toekennen van de uitkering en de onduidelijke motivering hiervan. Mensen krijgen een standaardbrief, waarin met veel jargon wordt uitgelegd hoe de regeling werkt. Je moet 'in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (FKG)' zijn ingedeeld, zoveel is duidelijk. Maar wat dat is? En je moet in een jaar minimaal 180 dagdoseringen hebben gehad. Maar wat dat precies is? Dat weet ook bijna niemand.
Woordvoerder Linda Drenth van het CAK kent de klachten, maar benadrukt dat er onder-scheid moet zijn tussen inhoud en uitvoering. "Wij voeren uit wat de wetgever heeft vastgesteld", zegt zij. Wel erkent ze dat zaken hier voor verbetering vatbaar zijn. "Daar wordt aan gewerkt. We proberen ons voorlichtingsmateriaal te verbeteren, maar het gaat om een ingewikkelde wet, die lastig uit te leggen is." Dat medewerkers soms niet al te beleefd zijn, komt haar niet bekend voor.
Maar ook al wordt het CAK het toonbeeld van efficiëntie en gaat de organisatie de hoofdprijs verdienen als het gaat om klantvriendelijkheid, dan nog blijft de regeling een gedrocht, vinden zowel de bond als de CG-Raad. Beide organisaties wijzen op de volstrekte willekeur die de regeling in zich heeft.

Woordvoerder Rolf Smid van de Chronisch Zieken en Gehandicapten Raad (CG-Raad): "De medicijnenlijst is hier helemaal niet voor bedoeld. Hij is opgesteld om eventuele scheefgroei tussen verzekeraars in de kosten die zij aan chronisch zieken hebben, te kunnen verevenen en is niet geschikt als criterium", aldus Smid. Het zou volgens hem veel eerlijker zijn als het zo-geheten ICF-systeem zou worden gehanteerd. "Dat is een model waarmee je in kaart brengt in hoeverre mensen zonder beperkingen kunnen functioneren. Daarin komt bijvoorbeeld ook tot uitdrukking wat voor extra kosten mensen hebben als ze niet zelfstandig kunnen reizen."

Talloze bezwaarprocedures

Als het aan Banning ligt, komt er ook een systeem waarbij voor alle chronisch zieken het eigen risico wordt gecompenseerd. "Natuurlijk, dat kost geld. Maar dat kun je omslaan over alle verzekerden. Dan gaat de premie misschien een paar euro omhoog, maar de solidariteit tussen gezonden en chronisch zieken is wel hersteld." En op de uitvoering kan worden bespaard door deze beter te organiseren, bijvoorbeeld door het aan de verzekeraars over te laten. Want wat de kosten zijn van de talloze bezwaarprocedures en rechtszaken, dat is nauwelijks te berekenen. "Je wilt niet weten hoeveel tijd onze beleidsmedewerkers al kwijt zijn aan dit verhaal", zegt Smid.

Minister Klink van VWS heeft in september van dit jaar in de Tweede Kamer erkend dat er een probleem ligt. Maar met een idee voor een oplossing kwam hij niet, dus de dossiervorming zal voorlopig nog wel even doorgaan. Onlangs kreeg Van de Ven weer post van de rechtbank: het verweer van het CAK in haar beroepszaak. "Drie velletjes A4", zegt zij. "Als je goed leest, ontdek je dat er eigenlijk hetzelfde in staat als in een eerdere brief. Maar nu heeft het CAK er drie velletjes voor nodig." Maar antwoord op haar brandende vraag heeft zij nog niet.

Hoe werkt het?

De compensatie eigen risico is er voor chronisch zieken, die niet de keuze hebben om hun beroep op de gezondheidszorg binnen de perken te houden. Wie ervoor in aanmerking komt, hoeft in principe niets te doen. Het CAK brengt mensen in september op de hoogte dat zij in aanmerking komen en betaalt in november uit. Het CAK krijgt de benodigde gegevens van de ziektekostenverzekeraar. Via Vektis, een dienstverlener voor zorgverzekeraars op het gebied gegevensuitwisseling en administratieve processen. In 2008 ging het om 47 euro, in 2009 is het bedrag 50 euro.

Wie dit niet krijgt, maar er wel recht op denkt te hebben, kan zelf een aanvraag indienen. Een enkele keer blijkt dat er een fout is gemaakt, maar doorgaans krijgt de verzekerde een stan-daardbrief met een niet al te heldere uitleg van de criteria en dat men er kennelijk niet aan voldoet. En dat er een mogelijkheid is om bezwaar te maken. Als dat gebeurt, vraagt het CAK Vektis nogmaals te kijken of de gegevens kloppen. Dat leidt meestal tot een tweede stan-daardbrief, waarin de criteria nog eens uitgelegd worden.
Nadat een rechter in Leeuwarden in april heeft bepaald dat het CAK zich er niet zo makkelijk vanaf kan maken, doet het CAK zelf wat beter z'n best om te onderzoeken of mensen wellicht toch gelijk hebben, vertelt jurist Jan Jasper Homan van de CG-Raad. "Zeker als mensen met bewijzen komen rond hun medicijngebruik. Hoewel de uitspraak later door een rechter in Roermond iets is afgezwakt, houdt het CAK hier nu wel rekening mee."

In 2008 ontvingen 1,8 miljoen mensen de tegemoetkoming, in 2009 zijn dat er 1,9 miljoen. Hoeveel mensen zelf een aanvraag indienden, weet woordvoerder Linda Drenth van het CAK niet. "Maar zeker geen honderdduizenden." In totaal gaat het dus om een kleine honderd mil-joen euro per jaar. Hoeveel er met de uitvoering is gemoeid, daar durft Drenth geen slag naar te slaan. Het team van het CAK telt, afhankelijk van de tijd van het jaar, tien tot veertig medewerkers, inclusief het callcenter.
Hoeveel chronisch zieken Nederland telt is ook niet echt bekend, want dat hangt nogal af van de criteria. Volgens de CG-Raad lopen schattingen uiteen van 1,5 tot 4,5 miljoen. Als ze al-lemaal een aanvraag zouden indienen bij het CAK...

Klagen helpt

Klagen bij de Nationale Ombudsman helpt, zo blijkt uit een aantal verhalen in het zwartboek van de bond. Wie er bij het CAK niet doorheen komt en daarover klaagt, kan rekenen op een spoedig antwoord. "Zo werkt het inderdaad", zegt woordvoerder Marjan Sieben van de Ombudsman. "We vragen binnen drie weken te reageren en vertellen mensen dat ze ons weer moeten bellen als dat niet gebeurt. Dan interveniëren we en gaan we eventueel zelf op onder-zoek uit." Gevolg van het 'boven op de stapel leggen' van klagers is uiteraard wel dat niet-klagers verder onderop raken.

Als er veel vergelijkbare klachten zijn, kan de Ombudsman onderzoek doen naar de structurele achtergronden van de klachten, zoals in 2008 is gebeurd. "Daarmee vragen we dan aan-dacht bij de politiek." In 2008 heeft de Ombudsman extra mensen aangetrokken om een CAK-klachtenteam te kunnen vormen.

Duur foutje in de folder
Een foutje in de folder van 2008 kan het CAK nog duur komen te staan. Daarin staat dat mensen in een jaar 180 dagen medicijnen moeten hebben gebruikt, maar in werkelijkheid gaat het om dagdoseringen. Ondanks de griffiekosten van 39 euro besloot Nel Orth (65) daarom naar de rechter te stappen: ze heeft leukemie en voldeed immers aan alle voorwaarden?

Uit de processtukken blijkt dat het CAK ter zitting nogal met de mond vol tanden stond. De rechter was niet onder de indruk en stelde in de uitspraak dat in de folder 'uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde inlichtingen zijn verstrekt, die bij eiseres gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt.'

Uiteraard ging het CAK in beroep. Maar Orth wil inmiddels meer: duizend euro, bij wijze van morele schadevergoeding. "Voor al dit belachelijke gedoe en de minachting waarmee het CAK met zieke mensen omgaat", aldus Orth. Ze wil het geld schenken aan de Cliniclowns. Nel Orth heeft maar één zorg: "Ik weet niet of ik de uitspraak in hoger beroep nog ga meemaken."